REGISTREREN - A Sister's Hope for Breast Cancer Research

Als je al een keer hebt meegedaan met ons, ga dan nu naar LOGIN en keer daarna terug naar deze pagina om je registratie makkelijker te maken. We vullen jouw gegevens dan met onze informatie aan, dat scheelt jou weer tijd. Kijk wel goed of alle velden zijn ingevuld en of je onderdeel van een team bent of niet.

Voornaam: (geen speciale taaltekens, zoals é of als ö)

Tussenvoegsel(s): (van, van de, van den, van der, van het, de, den, der, te, ten, ter)

Achternaam: (geen speciale taaltekens, zoals é of als ö)

Adres:

Woonplaats:

State/Province:

Postcode:

Land:

Telefoon #:

Mobiel #:

Email: (Typ: geen email als u geen e-mail)

Geslacht:

Vrouw

Man

Geboortedatum: (YYYY-MM-DD)

Maat T-shirt (unisex): (niet kiezen zal resulteren in een kleine, niet-verwisselbare shirt)

Ik weet van Take a Swing Chicagoland door:

Stichting A Sister's Hope mag mijn contactgegevens delen met andere deelnemers in mijn omgeving:

Nee

Heeft u borstkanker (gehad)?

Nee